Historial Clínico Por favor llena el siguiente formulario correctamente. Datos Personales Nombre: Edad: Selecciona tu edad Domicilio: Sexo: Hombre Mujer Teléfono: Estatura (en cms): Correo: Peso (en kgs): Historia Clínica Personales Familiares Grado Obesidad Diabetes Mellitus HTA Hiperlipidemias Cáncer Otros Primer grado: Padres, Hermanos (as) e Hijos (as). Segundo grado: Tíos (as), Sobrinos (as) y Abuelos. Tercer grado: Primos (as). Padecimiento actual: Sistema Digestivo Diarrea Constipación Indigestión Flatulencia Acidez Estomacal Dolor Falta de apetito Ninguno Uso de medicamentos Aspirina Vitaminas Antiácidos Laxantes Diuréticos Ninguno Estilo de vida Fuma: Si No Tipo: Cantidad: Edad que empezó: Bebidas alcohólicas: Si No Tipo: Cantidad: Frecuencia: Actividad física: Si No Tipo: Frecuencia: Horas de ejercicio: Antigüedad: Medicamentos no preescritos: Horas de sueño: Horas de trabajo: Horas de ver TV: Historia alimentaria Intolerancia a algún alimento: Si No ¿Cuál?: No. de comidas al día: ¿Quién las prepara?: Lugar de consumo: Tiempo que tarda en comer: ¿Con quién come?: Acepto los términos y condiciones